Признаки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

Эксперт: президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней Российского национального исследовательского медицинского университета им. Кстати, именно поэтому составление НКР всегда сопровождается серьёзной дискуссией: приводится много точек зрения, исходя из опыта многих врачей, а группа экспертов учитывает все мнения и выбирает лучшее. НКР по данной патологии, как и по другим заболеваниям, в значительной мере совпадают с общемировыми рекомендациями.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Варикозное расширение вен пищевода

Разделы: Гастроэнтерология. Содержание номера. Сравнительная характеристика местных анестетиков для эпидуральной анестезии в плановой хирургической практике. Эффективность левофлоксацина в хирургии обзор литературы. Эскузан — эффективное средство растительного происхождения для лечения заболеваний вен. Неревматические миокардиты часть 1. Неревматические миокардиты часть 2. Ушкодження cтравоходу.

Перфорации пищевода как осложнение инструментального исследования. Острые кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода: фармакологическая коррекция и профилактика. Вторичный ацетонемический синдром в практике врача-гастроэнтеролога.

Принципы нутритивной поддержки больных с тяжелым течением воспалительных заболеваний кишечника. Острая диарея, ассоциированная с Clostridium difficile. Как только диагностируются ВРВП, все терапевтические усилия должны быть сконцентрированы на предупреждении развития и предотвращении эпизодов кровотечения и их рецидивов [30].

С патофизиологической точки зрения портальное давление зависит от тока крови и сопротивления в портальной системе. Поэтому, чтобы снизить портальное давление, можно воздействовать на редукцию портального тока крови, используя вазоконстрикторы, и на сопротивление в портальной системе — сосудорасширяющие препараты. Некоторые лекарственные средства например, вазопрессин и соматостатин являются быстродействующими, поэтому должны использоваться в условиях острого кровотечения из ВРВП.

Другие препараты, например неселективные блокаторы b-адренорецепторов b-адреноблокаторы , — длительнодействующие, используются с целью первичной и вторичной профилактики [11, 41].

Острые кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода Фармакологическое лечение острых кровотечений из ВРВП прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, предотвращение его рецидива и снижение летальности. В течение последних десятилетий проведены клинические исследования, а также мета-анализы, которые показали высокую терапевтическую эффективность вазоактивных препаратов в остановке кровотечений у пациентов с ЦП [15]. Согласно современным рекомендациям начало фармакологической коррекции вазоактивными лекарствами необходимо проводить как можно быстрее — даже в период транспортировки пациента в стационар — и продолжать их введение в течение не менее 5 дней, так как в этот период больные наиболее уязвимы в отношении развития раннего рецидива кровотечения [8].

Несомненно, с диагностической и, возможно, с терапевтической целью обязательным является проведение эндоскопического исследования, которое должно быть выполнено в максимально ранние сроки госпитализации пациента в стационар. Это позволяет использовать вазоактивные вещества. Как во всем мире, так и в Украине в последние годы в арсенале врачей имеются доступные лекарственных препараты, необходимые для консервативного лечения острого кровотечения из ВРВП.

При этом, принимая решение в ургентном порядке, нужно сделать правильный выбор, руководствуясь не только тем, что все вазоактивные препараты обладают способностью останавливать кровотечения соматостатин, октреотид, терлипрессин , но также помня о том, что только один из перечисленных препаратов — терлипрессин — влияет на показатели выживаемости.

Если же ни одно из этих лекарственных средств не доступно, возможно использование вазопрессина в сочетании с нитроглицерином трансдермально [8]. Вазоактивные лекарственные средства Вазопрессин — мощный вазоконстриктор, который эффективно снижает портальное давление посредством уменьшения тока портальной крови, вызывающего спланхническую вазоконстрикцию.

Этот препарат был первым в лечении кровотечений из ВРВП, но в настоящее время его использование допустимо только тогда, когда применение других лекарственных средств нежелательно из-за тяжелых неблагоприятных сердечно-сосудистых патологий ишемия миокарда, инфаркт миокарда, аритмии, ишемия брыжейки, нарушения мозгового кровообращения, гипонатриемия вследствие антидиуретического эффекта [40].

Возможно сочетание с трансдермальным нитроглицерином 20 мг в сутки с целью потенцирования гипотензивного эффекта в портальной системе и нивелирования системных побочных реакций. Использование вазопрессина дает возможность значительно улучшить контроль кровотечения из ВРВП, хотя и без сокращения показателей летальности. Терлипрессин триглицил-лизина вазопрессин — долгодействующее производное вазопрессина, которое медленно преобразовывается в вазопрессин с помощью ферментного распада остатков триглицила посредством тканевых пептидаз.

Предполагается, что медленная трансформация в активное вещество вызывает меньшее количество побочных эффектов в сравнении с вазопрессином. К числу их относят диарею, брадикардию, артериальную гипертензию, судороги, которые протекают, как правило, без выраженной клинической симптоматики.

Перед назначением терлипрессина обязательным является проведение электрокардиограммы ЭКГ и мониторирование пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. Согласно современным руководствам введение терлипрессина рекомендуется в дозе 2 мг в течение 4—6 часов на протяжении первых 2 суток. После этого лечение может быть продолжено до 5 дней в дозе 1 мг в течение 4—6 часов с целью предотвращения раннего рецидива кровотечения [14, 17].

Терлипрессин, снижающий портальное давление, сохраняет свое действие в течение 4 часов после прекращения его введения [26]. Наряду с эффектом контроля кровотечения имеются доказательства того, что терлипрессин, возможно, предотвращает почечную недостаточность, индуцированную кровотечением. Также в исследованиях на животных было показано, что терлипрессин обладает протективным действием на печень в случае развития септического шока [26].

Результаты пяти крупномасштабных исследований продемонстрировали не только эффективность терлипрессина в сравнении с вазопрессином и нитроглицерином, но и его безопасность [33]. Сопоставление терлипрессина с соматостатином и эндоскопической терапией. В результате анализа литературных данных не было найдено никаких отличий при сравнении вливаний соматостатина и эндоскопической терапии склеротерапии при оценке времени кровотечения и профилактики раннего рецидива [10, 17].

Имеется одна публикация по результатам рандомизированного контролируемого исследования РКИ , сравнивавшего побочные эффекты терлипрессина и склеротерапии.

Все негативные эффекты были разделены на минимальные загрудинная боль, боль в животе, дисфагия, лимфангиит, гипонатриемия, лихорадка, тошнота , умеренные бактериемия, язвы пищевода, дисфагии, требующие терапии, фибрилляции предсердий, ишемические изменения на ЭКГ, бронхоаспирация и выраженные кровотечения из язв пищевода, аспирационная пневмония, эмпиема, тяжелая гипонатриемия [17].

Способность снижать портальное давление и коллатеральный ток крови посредством сдерживания активности спланхнических пептидов с вазодилатирующими свойствами глюкагон и при помощи эффектов эндогенных вазоконстрикторных систем явилось основанием для использования соматостатина в лечении острого кровотечения из ВРВП [23, 24]. Дополнительно соматостатин блокирует возникающее после приема пищи постпрандиальное увеличение тока портальной крови и портального давления.

Рекомендуется назначение соматостатина первоначально болюсно в дозе мкг вплоть до трехкратного повторного введения. В дальнейшем следует перейти на вливание мкг в час на протяжении 5 дней с целью предотвращения раннего рецидива кровотечения [31].

Снижение величины портального давления достигается менее чем за 5 минут болюсного введения благодаря короткому времени полувыведения соматостатина 1—3 минуты [8]. Болюсное введение препарата имеет более мощный вазоконстрикторный эффект по сравнению с капельным введением [31]. Двойная доза мкг в час характеризуется более значимым снижением портального давления. В клинической практике эта доза показала большую эффективность в группе больных с острым кровотечением при проведении ургентной эндоскопии [34].

Побочные эффекты соматостатина обычно минимальны и включают возникновение брадикардии, гипергликемии, диареи и судорог. Дополнительное назначение нитроглицерина к соматостатину может инициировать более неблагоприятные события, чем побочные эффекты вазопрессина, и не повышает эффективность лечебных мероприятий [25]. Превосходство соматостатина над вазопрессином заключается не только в непосредственном ускорении контроля кровотечения, но и в меньшем числе тяжелых побочных эффектов [10].

Следует отметить, что проведены три исследования по сравнивнению соматостатина и терлипрессина. Не было отмечено никаких существенных отличий в скорости остановки кровотечения и его рецидива [41]. Октреотид — синтетический аналог октапептида соматостатина, который имеет более длительный, чем у соматостатина, период полувыведения, что, к сожалению, не приводит к более значимым гемодинамическим эффектам из-за развития тахифилаксии [16].

Его положительное воздействие, возможно, связано с профилактикой возникающего после приема пищи увеличения портального давления [2]. В клинической практике рекомендуется первоначальное болюсное введение препарата в дозе 50 мкг с последующим капельным введением от 25 до 50 мкг в час в течение 5 дней для предотвращения рецидива кровотечения. В сравнении с соматостатином побочные эффекты октреотида несущественны. В клинических испытаниях октреотид при использовании без эндоскопической терапии имел минимальный эффект или его отсутствие.

Результаты четырех РКИ свидетельствуют, что октреотид, возможно, улучшает эффективность эндоскопической терапии, влияя на частоту развития раннего рецидива, и малоэффективен в виде монотерапии, особенно когда используется в качестве инициального препарата, вероятно, из-за вохможности развития тахифилаксии [10]. Показано, что октреотид не имеет влияния на частоту рецидивов кровотечения или показатели выживаемости [16].

Другие аналоги соматостатина — вапреотид и ланреотид — также способны снижать портальное давление, а их гемодинамические эффекты остаются предметом дискуссий. Наиболее частыми инфекционными осложнениями у пациентов с ЦП являются спонтанный бактериальный перитонит, инфекция мочеполового тракта и пневмонии.

Среди микроорганизмов с высокой частотой встречаются грамотрицательные бактерии. В одном из исследований было показано, что желудочно-кишечные кровотечения и низкое содержание альбумина могут выступать в качестве независимых предикторов развития бактериальной инфекции [8]. Бактериальная инфекция при развитии кровотечений из ВРВП повышает показатели летальности и увеличивает частоту возникновения рецидива кровотечения. Вследствие этого назначение антибиотиков с профилактической целью является оправданным [14].

Мета-анализ показал, что антибиотикопрофилактика при кровотечениях из ВРВП значительно улучшает качество жизни пациентов [24]. Назначения аминогликозидов вообще необходимо избегать из-за их нефротоксичности у данной категории пациентов. Лечение расстройств коагуляции Больные ЦП часто имеют нарушения коагуляции, которые, возможно, определяют тяжесть развития кровотечений из ВРВП.

Были изучены лекарственные средства, которые влияют на коагуляцию и фибринолиз. Десмопрессин — лекарственный препарат, который значительно снижает время кровотечения при ЦП, не показал никаких клинических преимуществ при кровотечениях из ВРВП [37]. В клинических испытаниях преимущества терапии антифибринолитическими препаратами, используемыми при трансплантации печени, продемонстрированы не были [38]. Результаты анализа многоцентрового исследования показали, что применение активированного рекомбинантного фактора VII rFVIIa имеет значительно лучший результат терапии пациентов с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью ЦП классов В и С по Чайлд-Пью [7].

Первичная и вторичная профилактика Все пациенты, имеющие ВРВП и высокий риск развития кровотечения, нуждаются в проведении первичной и вторичной профилактики. Медикаментозная терапия показана всем пациентам с градиентом печеночного венозного давления HVPG выше 12 мм рт. Снижение этого показателя свидетельствует о клинической эффективности терапии.

Достижение HVPG уровня 12 мм рт. Рекомендуемая стартовая доза составляет 20—40 мг пропранолола в сутки в два приема максимальная — мг в сутки или 40 мг в сутки надолола однократно. Отмечено, что при использовании надолола отмечается меньшая частота нежелательных явлений, чем при приеме пропранолола.

Последний критерий является предпочтительнее, так как имеет более сильную связь со снижением портального давления. Начатая терапия b-адреноблокаторами должна проводиться пожизненно. Отмена препаратов быстро приводит к обратному повышению риска кровотечения [4, 12]. Использование нитратов, таких как изосорбидмононитрата ИСМН , в виде монотерапии и в комбинации с b-адреноблокаторами не показало эффективность данного метода в целях первичной профилактики [6, 20].

Последние исследования продемонстрировали, что комбинированная терапия сопровождается большей частотой нежелательных явлений. Кроме того, монотерапия нитратами, показавшая сопоставимую с пропранололом эффективность в первичной профилактике кровотечений из ВРВП, сопровождалась большей частотой летальных исходов у больных ЦП с асцитом старше 50 лет. Таким образом, на сегодняшний день не получено доказательств терапевтической эффективности нитратов в первичной профилактике кровотечения из ВРВП [19, 28].

Особую сложность в назначении b-адреноблокаторов представляют наличие противопоказаний к их назначению и развитие толерантности. Вторичная профилактика кровотечений из ВРВП должна быть направлена на снижение риска развития повторного кровотечения. Возможность проведения хирургических вмешательств, включая TIPS, рассматривается при неэффективности консервативных и эндоскопических методов лечения.

Результаты последних исследований показали, что комбинированная терапия b-адреноблокаторами и нитратами пролонгированного действия ИСМН приводит к большему снижению градиента портального давления по сравнению с монотерапией b-адреноблокаторами. Более того, такая комбинация более эффективна в предотвращении рецидива кровотечения по сравнению с монотерапией b-адреноблокаторами и ЭСС.

Указанная комбинация терапевтических вмешательств показана пациентам, у которых сохраняются рецидивирующие кровотечения на фоне изолированной медикаментозной терапии или изолированного ЭСЛ [22, 27]. Однако профиль безопасности данной схемы лечения до конца не ясен и требует проведения дальнейших исследований [37].

При сравнении эндоскопических методов вторичной профилактики с учетом эффективности и безопасности преимущество отдается лигированию в сравнении со склеротерапией. Мета-анализ 13 рандомизированных исследований с участием более пациентов показал, что, несмотря на схожие показатели выживаемости при использовании обоих эндоскопических методов, применение ЭСЛ значительно снижает частоту рецидивов кровотечения, количество процедур, необходимых для достижения полной эрадикации вариксов, и частоту осложнений [3, 42].

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен пищевода происходит вследствие нарушений оттока крови из вен пищевода. Вены пищевода расширяются, извиваются и удлиняются, образуя варикозные узлы, стенки таких сосудов истончаются и могут разрываться, вызывая кровотечение. Варикозное расширение вен пищевода происходит вследствие нарушений оттока крови из вен пищевода по протокам системы воротной и верхней полой вены. Средний возраст больных с варикозным расширением вен пищевода — 50 лет, причем мужчины болеют вдвое чаще, чем женщины. Причиной этого нарушения наиболее часто является портальная гипертензия, то есть повышение давления в бассейне воротной вены. Причинами его могут быть заболевания печени цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, эхинококкоз и др.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз может осложниться массивным кровотечением при отсутствии других симптомов. Диагноз устанавливают при эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Лечение проводится прежде всего с помощью эндоскопического лигирования и внутривенного введения октреотида. В ряде случаев необходимо проведение трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования. Портальная гипертензия развивается вследствие различных причин, прежде всего при циррозе печени. Если давление в воротной вене в течение значительного периода времени превышает давление в нижней полой вене, развиваются венозные коллатерали.

Локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение. Кровотечение в результате разрыва варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — одно из наиболее тяжелых осложнений портальной гипертензии, сопровождающееся высокими показателями летальности. Единичные эктазии вен верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: 38 Шестак ИС Виды гемостаза при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Комментариев: 4

  1. Дочери сделали пробу на тубик и понеслось , два месяца боролся ,врачи говорят не может такого быть ,а у меня ребёнок заболел , укололи и на все положили

  2. zoyath:

    при себе всегда держи

  3. зилола:

    ULEE, я тоже была в Крыму в июле в Алуште. Таких цен на отдых как Вы пишите, там нет! Вы в каком месте отдыхали?

  4. morozova-v-i:

    Весело! Я думала, что это присуще только эмоциональным людям, к коим и себя причисляю….Особенно размышляю вслух, когда что-то не могу объяснить, какой-нибудь поступок другого человека или непонятную жизненную ситуацию…